注意力缺陷過動症兒童的認識與輔導

注意力缺陷與過動症兒童 ( Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder，簡稱ADHD) 是一種持續的症狀，可從兒童期延續到成人(Fischer, Barkely, Fletcher, & Smallish, 1993; Ratey, 1991)。此種障礙在一般學童中十分普遍，
根據研究估計的結果大約占全部兒童的3% 至5% (Hynd, Hern, Voeller, & Marshall, 1991)。通常這些兒童在學校、社會和情緒的功能方面會產生很大的困難。它的類型很多，所表現的行為特徵也各異。根據美國精神醫學會(American Psychiatric Association, 1994)的診斷標準，ADHD必須持續有注意力缺陷和/或過動與衝動的現象，此症狀並非由智能障礙、發展障礙或其他精神疾病等因素所引起。這些問題在七歲以前就發生。美國精神醫學會把ADHD的症狀分為三類，第一類是注意力缺陷，第二類是過動症，第三類是注意力缺陷兼過動症。
一、歷史沿革
在1960年之前，兒童具有注意力缺陷與過動現象，常被認為是由於腦傷引起的障礙。從1960年以後，許多理論研究傾向於行為的障礙而非器官方面的傷害。其中以動作行為(hyperkenetic motor behavior)理論認為動作行為影響注意力。到了1970年代以後，研究的理論又認為過動並不導致注意力缺陷，而是注意力缺陷會導致過動的行為(Blau & Gullotta, 1996)。因此，美國精神醫學會重新將注意力缺陷及過動症重新更名為“注意力缺陷”(American Psychiatric Association,1980)。
而1980年代之後，把“衝動”的概念加入了注意力缺陷及過動症兒童的特微中。Douglas和Peters的研究中發現注意力缺陷及過動症兒童在實驗的控制下，並未出現注意力渙散的問題。因此，ADHＤ行為是由於行為控制不當或違反紀律，而非注意力的障礙問題(Douglas & Peters,1979)。這個理念是透過觀察ADHD兒童一段長的時間，發現假如他們喜歡做某件事，會集中注意於這件事情上。Zentall(1985)因此提出了ADHD的兒童比一般人需要較多的激勵。也就是說需要較大的激勵刺激才能使他的興趣動機保存下來。Quay(1988)認為ADHD的兒童在行為控制上有缺陷，根據這個理論ADHD的兒童所表現出來的過動，注意力缺陷和衝動行為是由於缺乏控制自己行為的表現。Barkley(1993)也在他的研究報告中指出，ADHD的兒童是由於無法延緩刺激的反應，把心理的衝動表現在行為上。
過去四十年來，心理學專家們對注意力缺陷與過動症兒童的研究不遺餘力。早期的理論強調兒童因注意力缺陷而導致行為過動，然而最近的發現卻認為是由於行為的抑制能力缺陷才產生注意力缺陷問題。在每個階段均有其理論基礎與不同的觀點。目前，對於注意力缺陷及過動兒童的研究，仍然是學者專家們努力不懈的課題。
二、注意力缺陷與過動兒症的特徵
（一） 注意力缺陷(Inattention)
注意力缺陷與過動兒症兒童的第一個特徵是無法集中注意力。有的學
者認為分心是影嚮注意力的主要原因，兒童無法聽從教師的指令而完成作業是因為分心的結果(Wender,1987) 。然而，Landau, Lorch和Milich (1992)曾對6~12歲男童進行分心和注意力持久的研究。他給一組具有ADHD障礙的兒童和一組一般兒童觀看電視影片兩次。第一次提供玩具給兒童，允許一邊看電視，一邊玩玩具。第二次觀賞電視影片時，不提供玩具。看完之後各給兒童做了一個有提示的測驗，結果發現兩組兒童在回答問題方面並沒有顯著的差異。因此，他們強調ADHD的兒童是注意力無法持久之故。事實上，兩者的區別與環境的刺激有很大的關係。假如，一個兒童正在讀書，有一個人走進來，兒童馬上被這個人所吸引，而停止讀書，可說是分心；另外，當兒童在讀書，讀了10分鐘之後，卻無法繼續讀下去，雖然此時並無人打擾，這種情形可說是注意力無法持久。現在，許多的研究者相信，ADHD兒童的行為控制缺陷比注意力問題嚴重；而衝動的控制，遠比注意力無法持久還要嚴重。
（二） 過動症(Hyperactivity)
活動量大也是ADHD的特徵之一，通常在學前階段就可明顯的觀察出來。許多家長或教師們對這些孩子的行為評述為“過動”，“太活潑”，“過度好奇”或“行為動作如馬達，轉動不停”等。過動兒的行為不只是活動量大，而且在一般社會的情境或規定裏無法控制或抑制動作行為，因此，很難在社會人際關係上被接受。某些兒童，他們過動的行為到了成人之後就消失了，然而，大部份ADHD的人卻保留過動的行為直到成人(Barkley,1991)。成人的過動行為與兒童期或青少年期的行為略有不同，例如，可能表現出坐立不安，抖動，不停下休息，或無法坐在位子上一段時間等。
（三） 衝動性(Impulsivity)
注意力缺陷和過動兒童幾乎都有衝動的行為。Barkley (1993)認為，ADHD
的兒童並非在行動之前想法錯誤，而是沒有時間去想。他們顯然的比一般兒童動作行為較為衝動。根據Barkley的研究報告指出，ADHD的兒童在發展過程中欠缺自我控制及問題解決能力。
三、教育安置
大多數ADHD的兒童可在一般學校與普通班同儕一起就讀，惟某些學生需要部份時間接受特殊教育的輔導。有些學生因有嚴重的行為問題無法在普通班和一般兒童共同學習，可能需安置在特殊班接受特殊教育。因為教育人員有專業的知識可訓練這些學生。某些嚴重的個案需要住院治療，例如嚴重的憂鬱症，焦慮或自殺的情況需要醫院治療。無論那一種的教育安置，我們均鼓勵家庭能介入協助管理ADHD兒童的行為。經由學校、家庭、醫院和社會支持團體多方面的協助，ADHD兒童的教育才能獲得實質的幫助。
四、注意力缺陷與過動症兒童相關的問題
（一） 學業失敗
大部分ADHD的兒童在學校常表現出低的學業成就和缺乏自尊心
(Greene,1993; Rief,1993)，也不會主動準備功課或預習。在學校內要學業成就高，必須要主動學習。做長時間的作業，寫較多的功課或報告等課業上需求，對ADHD的兒童而言，確有困難。一旦學業成就低下，會影嚮一個人的自尊心。當兩者皆低下時，許多行為問題也就隨之而來。因此，早期發現，早期療育，對ADHD兒童來說十分重要。
（二） 同儕的拒絕
多數ADHD的兒童在學校內受同儕拒絕的比例比非ADHD的兒童高(Henker& Whalen,1989)。Landau和Moore (1991)的研究發現ADHD 兒童的攻擊性、不專注於學習、干擾的行為和學習的障礙與他們受到同儕拒絕有高度的相關。 Barkley (1981)讓HＨＨH
ADHD兒童的父母評量其子女與同儕的關係，結果發現有百分之八十的兒童與其同儕在共同遊戲方面有嚴重的問題。一般來說，ADHD的學生較少受到歡迎，卻常受到一般同儕的排斥。這些學生不但無法處理受到拒絕的事實，反而以不恰當的行為反應受拒絕的狀況，此種惡性循環，逐漸產生社會適應的困難。
（三） 家庭的問題
家庭基因的遺傳，可能是造成ADHD的原因之一。然而，尚未有證據證
明此種障礙是由父母遺傳而來。許多ADHD兒童的父母報告稱，當他們的子女有攻擊行為或違抗行為出現時，父母也會受到影嚮表現較激烈的脾氣，這種情況也可能使他們的子女更趨於攻擊性和違抗性(Anastopoulos, Guevremont,Shelton, & Dupaul,1992)。在後來的研究中發現ADHD青少年與母親之間負面溝通比一般青少年高。
(四) 共同伴隨的障礙(Comorbid Disorders)
ADHD的兒童在精神和學習障礙方面比一般兒童有較高的病態情形。根據Fowler(1992)的研中指出，ADHD在小學階段的兒童大約有40%至60% 有違抗的障礙，20%至30%有行為失調現象，以及25%左右有學習障礙。
ADHD的青少年也比一般兒童表現較多的反社會行為，而具有共同病態者更嚴重(Hinshaw, Heller, & McHale, 1992)。根據Barkley等人(1990)的長期研究發現ADHD青少年病態的障礙包括吸煙，使用非法藥物和酗酒。這些青少年被學校勒令轉學，或輟學的比例高於一般非ADHD的學生。
最近的研究報告指出，ADHD的學生在內隱的情緒障礙方面有增加的傾向(Fischer, et al., 1993)。內隱的情緒障礙包括焦慮和沮喪，而他們感到焦慮和沮喪的事情大多在學業，社會交往和行為問題方面。
五、注意力缺陷與過動症兒童的治療和教育輔導
（一）醫藥治療(Drug Therapy)
1. 中樞神經系統的興奮劑
醫藥治療可說是ADHD兒童十分重要的治療方法之一。比較普遍的藥物是興奮劑。目前使用最廣的是中樞神經系統的興奮劑，可使腦部抑制和持續專注功能的區域活絡。增加腦部控制行為的功能。例如：（1）利他能（Ritalin）目前國內最常用來治療衝動、過動問題孩子的藥物，藥效時間可持續3-8小時。（2）迪西卷 （Dexedrine）治療病態嗜眠，昏睡，發作性（Narcolepsy），迷妄狀態等之覺醒劑；治療肥胖之輔助劑；治療孩童極微小之腦功能失常症候群（Minimal Brain Dysfunction）藥效時間：3-8小時。（3）右旋安非他命與左旋安非他命的綜合（Adderall），其藥效比Ritalin長，低劑量即可達到與高劑量Ritalin同樣的效果。藥效時間：5-6小時。（4）塞洛德（Cylert）學名為「匹嗎啡」。不如其他興奮劑安全，必須每六個月做一次肝功能血液檢查，藥效時間6-8小時。（5）斯德瑞（Strattera） 是一種非興奮劑類處方藥物用於治療ADHD。它能抑制腦內的去甲腎上腺素化學物質的活動，藥效時間24小時。其他的藥物如Tricyclic用來治療憂鬱症，Clonodine對某些ADHD患者也有很好的療效。大部分的研究者一致認為興奮劑是ADHD兒童較好的藥物。Granger, Whalen,和Henker (1993)曾對ADHD兒童做藥物治療的研究發現，ADHD 的青少年服用MPH興奮劑，結果在攻擊性、干擾和和違抗行為方面有顯著的改善。Hinshaw (1992) 等人研究ADHD的男童服用MPH之後，反社會性行為大為減少。
2.用藥結果與須知
﹙1﹚有90%ADHD的青少年因正確的用藥劑量，使得他們在行為上有卓越的改進，也促進學習的進行；但藥物並非能改變所有的症狀。
﹙2﹚近來的研究都指出ADHD用藥是最好的方法，有些伴隨ADHD的障礙，藥物的使用對他們的效果並不大，如：焦慮、沮喪。
﹙3﹚對EBD而言，藥物需與其他治療方法並行才可以獲得較大的利益。
（4）兒童有痙攣或神經上的障礙，使用MPH 會變惡化像陶瑞特症(Tourette’s Syndrome) 。
（5）有些兒童會發生暫時性的停止長高和增重 ，一旦 藥效解除之後，過動的行為會比未服用藥物時更嚴重。
（6）其他的副作用有頭痛、胃痛、減低食慾或失眠等，這些副作用均為暫時性的
(Barkley et al., 1990) 。
（7）精神科醫師小心用藥，教師及家長提供用藥的觀察及藥物對孩子在學習與班級中行為的表現狀況。
（二）家庭的介入
家庭介入兒童的治療可幫助兒童實質上改善其行為。許多ADHD兒童的家長抱怨在管教子女的行為上面臨很大的挑戰，假如設計一些訓練兒童行為的方法來指導家長管理其子女的行為，對於兒童行為的改善，將大有幫助。Barkley(1987)曾發展一個父母訓練計畫，用來指導家長管理其ADHD的子女。例如，與子女在遊戲中互動，使用增強原理，在公共場合管理子女的行為，使用積點獎勵，應用中止行為的方法等。以下將家庭介入法說明如下：
1. 子女在遊戲中互動，使用增強原理 。
2. 使用積點獎勵在公共場合管理子女的行為。
3. 提供家長管理其子女的訓練計畫
﹙1﹚教育子女的方法；﹙2﹚兒童使用藥物的知識；﹙3﹚管教青少年子女的規矩 。
﹙4﹚輔導子女學業及家庭作業；﹙5﹚教導解決青少年與父母之間的問題。
﹙6﹚結合行為管理的訓練、問題解決和溝通訓練。
4. 有結構的家庭治療。
5. 提供各種資訊給家長，提供研討會和圖書館以供資料借閱。
6. 給予家長精神上的支持，使不致因挫折而放棄教養子女的信心 。
（三）學校介入法
當ADHD兒童在學校面臨學業失敗，同儕排斥，認知障礙以及適應困難時，學校教師應為兒童或青少年設計一個成功機會的環境。Fowler(1992)在教育人員手冊中建議使用獎賞的方法，包括給予活動，實質的報酬和團體活動做為獎賞，並讓學生自己選擇獎賞的東西。當行為表現很好時，給予獎賞，行為表現不好時，剝奪獎賞的東西。教室的管理方面，最好把學科安排在早上，將長時間的學習活動分成數個較短的時段，安排坐在行為良好學生的旁邊，並靠近教師的座位，適時的給予分心時的提示。在課程方面的安排，宜採用可提高興趣的活動和電腦教學活動，減少冗長的作業，使其能完成規定的功課，養成完成工作的習慣(Fowler, 1992)。
（四）同儕關係介入法
注意力缺陷與過動兒童是因社會技能缺損亦是一般行為認知的缺陷而導致與同儕之間的關係不良，受到排斥，此乃學者專家們爭論的問題。因此，以同儕關係介入來改善ADHD兒童的看法亦不少。Oden和Asher (1977)曾指導一些不受歡迎的兒童與同儕建立關係。Putallaz和Gottman (1981)提出受排斥兒童同儕關係開始技能的重要性研究。這些研究均在強調應用行為及社會技巧可改善同儕的人際關係。然而，最近對於兒童受到排斥的研究，比較傾向重視情境和問題的解決。例如Brochin和Wasik (1992)提出不受歡迎的幼稚園兒童，其受到排斥的原因在於不善於應用方法解決問題，故容易與人產生衝突，而影嚮與同儕的關係。雖然，同儕關係介入一般兒童方面的研究頗多，然而對於ADHD兒童的研究仍有繼續努力的需要。
（五）認知行為的訓練
ADHD兒童的人際關係不佳，許多專家學者認為是由於在社會認知方面缺損之故，因此需要給予認知行為方面的訓練。認知行為訓練包括應用認知的過程，如問題解決，放鬆的技巧和其他修正的行為等。這種訓練是根據行為治療而來。對ADHD兒童做認知行為的訓練方法很多，例如問題解決訓練，生氣時的情緒處理，社會技能訓練和放鬆訓練等(Braswell & Bloomquist, 1991)。假如，兒童除了ADHD的障礙外，還伴隨著其他的障礙情況，如外傷而導致的病態症狀，可用傳統的治療方法；具有憂鬱症和焦慮症者可用個別心理治療 (Robin, 1990)。而多種方法的治療，對於ADHD青少年行為的改善，其效果遠比一種方法良好。
（六）注意力的訓練
1. 應用視覺敏銳（光源、注視、追視），視覺辨識（分類、異同）、視覺記憶與序列（回憶、排列）、視覺形象背景（重疊、交叉、隱藏）；聽覺敏銳（聲源）聽覺辨識（配對、音量、音調、模仿、異同），聽覺記憶與序列（聽指令、覆述）等的訓練技巧以訓練兒童的專注能力。
2. 應用聽覺訓練
﹙1﹚聽覺敏銳（聲源）；﹙2﹚聽覺辨識（配對、音量、音調、模仿、異同）
﹙3﹚聽覺記憶與序列（聽指令、覆述）。
3. 教導讀書的技巧
（1）預習與複習（2）重點與概念的了解（3）與同儕一起學習
（4） 應用自己的學習模式
﹙七﹚最少刺激法（Minimum Stimulation）
1. Strauss和Lehtiner建議利用最少刺激的方法來減低過動兒童的行為。
2.減少兒童學習情境的刺激物，例如，移走圖畫，佈告欄，室內漆淡雅的顏色。
3.大人應著樸素無華的衣服或裝扮以減少兒童注意力的分散。
4.使用小間教室的教學可改善兒童的注意力。缺點是失去了觀察他人以及和他
人在大教室內共同學習的好處。
五、結　語
注意力缺陷與過動兒童是一種普遍且嚴重的障礙，特別是兒童早期就可發現其注意力缺陷、衝動和過動的行為。青少年有此障礙，在學校內的學習也容易面臨學業失敗，受同儕排斥，家庭問題，相關的障礙以及內隱的情緒問題。它的發生可能由於家族神經上的遺傳而來，其障礙的情況因人而異，因此障礙的類別亦呈現不同的特徵。目前對ADHD的概念強調在行為的無法控制。ADHD兒童或青少年在教育與治療方面，以多元治療方法效果最佳，其方法包興奮劑的醫藥治療、家庭和學校的介入，同儕的協助以及認知行為的心理治療等。注意力缺陷與過動症兒童若能早期發現，早期治療與訓練，其發展的潛能與一般兒童無異。期盼所有教育工作者以及家長們都能本著契而不捨的心，為注意力缺陷過動症兒童打造一個美好的未來。